MOYENS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE INFECTIONS OSSEUSES

Infection hématogène: ostéomyélite

  • Hémocultures x 3
  • Si arthrite, ponction du liquide articulaire : cytologie, bactériologie, BK avec « kit infection osseuse »

Infection de contiguité: sur matériel:

Au mieux

  • Prélèvement chirurgical au bloc, après avoir arrêté les antibiotiques (durée de la fenêtre antibiotique avant prélèvement chirurgical :
    – 1 mois si traitement par VIBRAMYCINE ou FLUOROQUINOLONE
    – 10 jours pour tous autres antibiotiques).
  • Pas d’antibioprophylaxie per-opératoire
  • Pas de traitement antibiotique post opératoire avant documentation.
  • Réaliser sur le prélèvement :

– Activité antibiotique
– Examen direct
– Culture aéro et anaérobie, BK et Sabouraud
– Antibiogramme sur tous les germes isolés

Sinon prélèvement par ponction sous scanner

Pr Champsaur, Hôpital de la Timone avec le « kit infections osseuses »

Au moins 3 prélèvements

prélèvements, 3 jours de suite, de compresses avec les modalités suivantes :

  • Activité antibiotique
  • Examen direct
  • Culture aéro et anaérobie, BK et Sabouraud
  • Antibiogramme sur tous les germes isolés

 

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Ostéomyélite communautaire à Staphylocoque aureus d’origine hématogene.

Traitement de référence : ORBENINE IV

  • Alternative 1: OFLOCET RIFADINE per os
  • Alternative 2: FUCIDINE RIFADINE per os
  • Alternative 3: VANCOCINE IV ou TARGOCID IM ou IV

Durée: 6 semaines (a)

 

STRATEGIE CHIRURGICALE

Hanche (b)

  • Protocole : En cas de descellement de la prothèse

– Antibiotique pendant 1 mois
– Changement Prothèse avec ciment antibiotique(1)
– Antibiotique pendant 5 mois

  • Protocole 2 : En l’absence de descellement de la prothèse

– Antibiotiques 6 mois

Genou (c)

Quatre protocoles à discuter avec le chirurgien et le patient.

  • Protocole 1 : ATB 4 mois avec spacer

– Ablation de prothèse avec mise en place d’un spacer (Cale de ciment avec antibiotique$)
– Antibiotique pendant 3 mois maximum quel que soit le résultat de la VS
– Remise d’une nouvelle prothèse avec ciment antibiotique
– Antibiotique pendant 1 mois

  • ou Protocole 2 : ATB 9 mois et chirurgie en 1 temps

– Antibiotique pendant 6 mois
– Changement Prothèse avec ciment antibiotique
– Antibiotique pendant 3 mois

  •  ou Protocole 3 : ATB 6 mois et chirurgie en 2 temps

– Ablation prothèse + fixateur externe ou attelle ou traction
– Antibiotique 3 mois
– Remise d’une nouvelle prothèse
– Antibiotique 3 mois

  •  ou Protocole 4 : ATB 10 mois et prothèse en place

– Antibiotique 10 mois

 

Infections sur matériel divers (ex: plaques et clou centro-médullaire)

Durée: ATB au moins 1 mois avant et au moins 3 mois après ablation du matériel d’ostéosynthèse. Si l’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’est pas possible ne pas dépasser 8 mois de traitement AU TOTAL.

 

Autres infections osseuses

  • Absence de matériel: 3 mois de traitement antibiotique
  • Séquestre et caverne osseuse: ablation et bourrage avec ciment ATB

 

Références

a: (Sanford guide to antimicrobial therapy Ed. 2002)
b: (DRANCOURT et AL A.A.C.)
c: Protocole en cours d’évaluation
1: Adapter le type d’antibiotique à mettre dans le ciment en fonction de la bactérie

 

CHOIX DES ANTIBIOTIQUES ET DES CIMENTS

  • Staphylocoque aureus sensible
    – OFLOCET + RIFADINE
  • Staphylococcus aureus RESISTANT à Ofloxacine et/ou Rifampicine
    – Si possible RIFADINE + FUCIDINE :
    – Sinon BACTRIM
    – Sinon bithérapie utilisant la DALACINE
    – Sinon TARGOCID ou VANCOMYCINE
  •  Staphylocoque coagulase négatif

– Si sensible FUCIDINE + RIFADINE :

+ faire FUCIDINE + RIFADINE + VANCOMYCINE 1 mois
+ puis FUCIDINE + RIFADINE (traitement habituel)

– Si FUCIDINE R RIFADINE R : BACTRIM
– Sinon TARGOCID ou VANCOMYCINE

Ciment ATB avec VANCOMYCINE

  • Pseudomonas aeruginosas

– Si possible

+ FORTUM IV + CIFLOX PO + NEBCINE IV : 3 semaines
+ Puis FORTUM IV + CIFLOX PO : 3 semaines
+ Puis CIFLOX
+ Si CIFLOX R, faire tester la RIFADINE

– Sinon

+ TIENAM IV + CIFLOX PO + NEBCINE IV : 3 semaines
+ Puis TIENAM IV + CIFLOX PO : 6 semaines
+ Puis CIFLOX
+ Si CIFLOX R, faire tester la RIFADINE

– Sinon

+ COLIMYCINE IM

 Ciment ATB avec COLISTINE

  • Infections à entérobactéries

– CIFLOX PO

 Ciment ATB avec NEBCINE

  • Infections à Klebsiella, Enterobacter ou Serratia :

– TIENAM IV + CIFLOX PO : 1 mois puis CIFLOX PO

 Ciment ATB avec NEBCINE

  •  Infections à entérococcus

– CLAMOXYL
– Si rechutes fréquentes : CLAMOXYL per os 2 g/j à vie

 Ciment ATB avec VANCOMYCINE

 

MODALITES DE SUIVI

Une consultation doit être programmée:

  • à 6 semaines pour évaluation du traitement (échec / succès)
  • puis tous les mois :

– clinique (pour les effets indésirables)
– NFS + VS + PCR (pour les effets indésirables)

  • et évaluation à la fin du traitement

Suivi post-traitement (après l’arrêt)

  • à 3 mois
  • à 6 mois
  • puis deux fois par an pendant 5 ans.

 

ÉCHEC – SUCCÈS

SUCCÈS:

Conduite à tenir: finir le protocole, L’évaluation se fait à la consultation : N°1 à 6 semaines

1. Fermeture de la fistule à 6 semaines
2. Normalisation VS
3. Diminution de la douleur
4. Consolidation radiologique

Éléments devant être obtenus 1 et 3
Éléments dont l’évolution doit être bonne 2 et 4

ÉCHEC:

Conduite à tenir: STOP traitement et évaluation de l’échec.

  • Si 1 n’est pas obtenu à 6 semaines
  • Ou si 2 n’a pas évolué
  • Ou 3 et 4 non obtenus

 

DOCUMENTATION SUR L’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE A 6 SEMAINES

SCANNER A LA RECHERCHE DE SEQUESTRE, DE PSEUDARTHROSE, DE COLLECTION OU D’OSTÉITE (PR CHAMPSAUR)

PRÉLÈVEMENTS

FISTULE

3 prélèvements de compresses avec

  • isolement
  • identification
  • antibiogramme
  • activité antibiotique

URINES POUR ACTIVITÉ ANTIBIOTIQUE ANALYSE DE L’ÉCHEC

POSOLOGIE

Composition des ciments antibiotiques :
PALACOS : 40 g pour :

  • VANCOMICINE 2 g (poudre)
  • ou NEBCINE 1 g (poudre)
  • ou FORTUM 2 g (poudre)
  • ou COLISTINE 2 g (poudre)

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