Equipe Fièvre Q à l’IHU Méditerranée Infection
Pr. Didier Raoult
Pr. Pierre-Edouard Fournier
Dr. Matthieu Million
Dr. Pierre-Yves Levy
Dr. Cléa Melenotte
Dr. Léa Luciani

Fièvre Q aiguë – primo-infection (hors grossesse et endocardite aiguë)


Anomalie aortique : anévrisme ou prothèse aortique

 

Infections cardiovasculaires


*S’il y a un stimulateur cardiaque, un PET-CT est recommandé. Si le PET-CT présente un hypermétabolisme élevé sur le boîtier, changer le boîtier après un mois de traitement. Si le PET-CT montre une absorption élevée de FDG sur les sondes intracavitaires, pas d’ablation immédiate ; contrôler le PET-CT après 2 mois de traitement. L’avis des experts est nécessaire si l’absorption de FDG reste élevée sur le PET-CT.

 

Infections pendant la grossesse


Vu la gravité potentielle pour la mère et/ou l’enfant dans ce contexte, un test microbiologique positif pour C. burnetii chez une femme enceinte justifie un avis du CNR.

 

Lymphadénite & lymphome


*Si le traitement anti-PD1 est discuté, il devrait être favorisé puisque la surexpression de PD-1 a été démontrée dans les lymphocytes T CD4+ et les monocytes CD16+ intermédiaires de patients atteints d’endocardite à C. burnetii via la voie Interleukine-10.16 Un gradient d’IL-10 a été trouvé entre les témoins, la lymphadénite et le lymphome dans la fièvre Q.15 Le dosage de l’IL-10 est réalisable sur le sérum par le CNR sur simple demande.

 

Autre cas


Pour tous les autres cas : contacter le CNR pour un avis d’expert

 

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement


a- La surveillance des taux thérapeutiques est capitale pour obtenir une bonne efficacité et une bonne tolérance du traitement

Pour tous les patients traités par doxycycline et hydroxychloroquine, il est conseillé de surveiller mensuellement le taux sérique des antibiotiques. Le prélèvement pour le dosage des antibiotiques peut être réalisé sur tube sec à n’importe quel moment de la journée, quel que soit le moment de la prise des comprimés.
Bien que la posologie initiale soit : doxycycline cp à 100mg 2 cp/j + hydroxychloroquine cp à 200mg 3 cp par jour, les posologies nécessaires pour atteindre les taux cibles (cf ci-dessous) sont très variables.

Une protection solaire est indispensable compte tenu de la photosensibilisation (à ne pas confondre avec une toxidermie) due à la doxycycline. Le risque de rétinopathie sous hydroxychloroquine est corrélé à la dose cumulée de traitement et quasi-nul pour 1 an de traitement. Par prudence, une consultation ophtalmologique doit être effectuée à 6 mois puis tous les 6 mois si le traitement est prolongé au-delà de 1 an.17,18 L’insuffisance rénale et l’association au tamoxifène sont des facteurs de risque de toxicité oculaire.17 Beaucoup d’ophtalmologues récusent ce traitement en cas d’autre pathologie oculaire, cela n’est pas justifié en dehors des rétinopathies.17,18 En cas de doute, une consultation spécialisée d’ophtalmologie peut être réalisée dans notre centre hospitalier.

b- Contre-indications aux traitements

Doxycycline (Vibramycine®)

  • Allergie aux tétracyclines.
  • Association à des rétinoïdes par voie générale.
  • Contre-indication : Grossesse ou Allaitement.

Précautions d’emploi avec certains traitements :
Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques qui diminuent les concentrations plasmatiques de cyclines par augmentation du métabolisme hépatique.
Didanosine qui diminue l’absorption digestive des cyclines en raison d’une augmentation du pH gastrique.
Sels de fer, les sels de zinc et les topiques gastro-intestinaux qui diminuent l’absorption intestinale des cyclines.
Anticoagulants oraux (augmentation de l’effet anticoagulant)

Hydroxychloroquine (Plaquénil®)
Allergie à l’hydroxychloroquine.
Rétinopathies.
Allaitement.
Association à citalopram, escitalopram, hydroxyzine, dompéridone, pipéraquine (risque torsade de pointe).

Précautions d’emploi :
Adaptation des posologies chez l’insuffisant rénale ou hépatique (Objectif dosage médicamenteux : 1mg/ml).
Surveillance rapprochée si patients atteints de porphyrie intermittente ou de déficit enzymatique en G6PD.

c- Principaux effets indésirables des traitements (ne remplace pas le Vidal)

Doxycycline (Vibramycine®) :
Photosensibilisation (il faut insister sur la nécessité, sous peine de brûlures, de protéger, les zones photo-exposées en particulier l’été).
Troubles digestifs : nausées, épigastralgies, diarrhées, anorexie, œsophagites, entérocolite, candidoses (la prise du traitement doit se faire en milieu d’un repas avec un grand verre d’eau et minimum une heure avant le coucher).

Hydroxychloroquine (Plaquénil®) :
Photosensibilisation, réactions cutanéo-muqueuses.
Dépôts cornéens régressifs à l’arrêt du traitement, rétinopathie (après 2 ans de traitement).

d- Suivi des patients en cours de traitement :

Surveillance Mensuelle :
Sérologie et taux plasmatiques des médicaments administrés. Cette surveillance mensuelle est particulièrement critique pendant les premiers mois de traitement pour mettre le patient en traitement à dose efficace.

Surveillance Semestrielle :
Consultations d’ophtalmologie : Examen à la lampe à fente, vision des couleurs et électrorétinogramme.

 

Références :

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  3. Melenotte C, Epelboin L, Million M, et al. Acute Q fever endocarditis: a paradigm shift following the systematic use of transthoracic echocardiography during acute Q fever. Clin Infect Dis. 2019 Feb 11.
  4. Luciani L, L’ollivier C, Million M. et al. Introduction to the measurement of the avidity of anti-Coxiella burnetii IgG in the diagnosis of Q fever. Submitted
  5. Edouard S, Raoult D. Lyophilization to improve the sensitivity of qPCR for bacterial DNA detection in serum: the Q fever paradigm. J Med Microbiol. 2016 Jun;65(6):462-7.
  6. Eldin C, Melenotte C, Million M, et al. 18F-FDG PET/CT as a central tool in the shift from chronic Q fever to Coxiella burnetii persistent focalized infection: A consecutive case series. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(34):e4287.
  7. Million M, Bellevegue L, Labussiere AS, et al. Culture-negative prosthetic joint arthritis related to Coxiella burnetii. Am J Med. 2014 Aug;127(8):786.e7-786.e10.
  8. Angelakis E, Thiberville SD, Million M, et al. Sternoclavicular joint infection caused by Coxiella burnetii: a case report. J Med Case Rep. 2016 May 31;10(1):139.
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  10. Melenotte C, Izaaryene JJ, Gomez C, et al. Coxiella burnetii: A Hidden Pathogen in Interstitial Lung Disease? Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1120-1124.
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  12. Eldin C, Mailhe M, Lions C, Carrieri P, Safi H, Brouqui P, Raoult D. Treatment and Prophylactic Strategy for Coxiella burnetii Infection of Aneurysms and Vascular Grafts: A Retrospective Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2016 Mar;95(12):e2810.
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  16. Ka MB, Gondois-Rey F, Capo C et al. Imbalance of circulating monocyte subsets and PD-1 dysregulation in Q fever endocarditis: the role of IL-10 in PD-1 modulation. PLoS One. 2014 Sep 11;9(9):e107533. doi: 10.1371/journal.pone.0107533. eCollection 2014.
  17. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1386-94. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.058. Epub 2016 Mar 16.
  18. Yusuf IH, Foot B, Galloway J, et al. The Royal College of Ophthalmologists recommendations on screening for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom: executive summary. Eye (Lond). 2018 Jul;32(7):1168-1173. doi: 10.1038/s41433-018-0136-x. Epub 2018 Jun 11.

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