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Pôle hospitalier

Les traitements des Ostéites

MOYENS DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE INFECTIONS OSSEUSES

Infection hématogène: ostéomyélite

  • Hémocultures x 3
  • Si arthrite, ponction du liquide articulaire : cytologie, bactériologie, BK avec « kit infection osseuse »

 

Infection de contiguité: sur matériel:

Au mieux

  • Prélèvement chirurgical au bloc, après avoir arrêté les antibiotiques (durée de la fenêtre antibiotique avant prélèvement chirurgical :

- 1 mois si traitement par VIBRAMYCINE ou FLUOROQUINOLONE

- 10 jours pour tous autres antibiotiques).

  • Pas d’antibioprophylaxie per-opératoire
  • Pas de traitement antibiotique post opératoire avant documentation.
  • Réaliser sur le prélèvement :

- Activité antibiotique

- Examen direct

- Culture aéro et anaérobie, BK et Sabouraud

- Antibiogramme sur tous les germes isolés

 

Sinon prélèvement par ponction sous scanner

Pr Champsaur, Hôpital de la Timone avec le « kit infections osseuses »

 

Au moins 3 prélèvements

prélèvements, 3 jours de suite, de compresses avec les modalités suivantes :

  • Activité antibiotique
  • Examen direct
  • Culture aéro et anaérobie, BK et Sabouraud
  • Antibiogramme sur tous les germes isolés

 

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Ostéomyélite communautaire à Staphylocoque aureus d’origine hématogene.

Traitement de référence : ORBENINE IV

  • Alternative 1: OFLOCET RIFADINE per os
  • Alternative 2: FUCIDINE RIFADINE per os
  • Alternative 3: VANCOCINE IV ou TARGOCID IM ou IV

 

Durée: 6 semaines (a)

 

STRATEGIE CHIRURGICALE

Hanche (b)

  • Protocole : En cas de descellement de la prothèse

- Antibiotique pendant 1 mois

- Changement Prothèse avec ciment antibiotique(1)

- Antibiotique pendant 5 mois

  • Protocole 2 : En l’absence de descellement de la prothèse

- Antibiotiques 6 mois

 

Genou (c)

Quatre protocoles à discuter avec le chirurgien et le patient.

  • Protocole 1 : ATB 4 mois avec spacer

- Ablation de prothèse avec mise en place d’un spacer (Cale de ciment avec antibiotique$)

- Antibiotique pendant 3 mois maximum quel que soit le résultat de la VS

- Remise d’une nouvelle prothèse avec ciment antibiotique

- Antibiotique pendant 1 mois

  • ou Protocole 2 : ATB 9 mois et chirurgie en 1 temps

- Antibiotique pendant 6 mois

- Changement Prothèse avec ciment antibiotique

- Antibiotique pendant 3 mois

  •  ou Protocole 3 : ATB 6 mois et chirurgie en 2 temps

- Ablation prothèse + fixateur externe ou attelle ou traction

- Antibiotique 3 mois

- Remise d’une nouvelle prothèse

- Antibiotique 3 mois

  •  ou Protocole 4 : ATB 10 mois et prothèse en place

- Antibiotique 10 mois

 

Infections sur matériel divers (ex: plaques et clou centro-médullaire)

Durée: ATB au moins 1 mois avant et au moins 3 mois après ablation du matériel d’ostéosynthèse. Si l’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’est pas possible ne pas dépasser 8 mois de traitement AU TOTAL.

 

Autres infections osseuses

  • Absence de matériel: 3 mois de traitement antibiotique
  • Séquestre et caverne osseuse: ablation et bourrage avec ciment ATB

 

Références

a: (Sanford guide to antimicrobial therapy Ed. 2002)

b: (DRANCOURT et AL A.A.C.)

c: Protocole en cours d’évaluation

1: Adapter le type d’antibiotique à mettre dans le ciment en fonction de la bactérie

 

CHOIX DES ANTIBIOTIQUES ET DES CIMENTS

  • Staphylocoque aureus sensible

- OFLOCET + RIFADINE

  • Staphylococcus aureus RESISTANT à Ofloxacine et/ou Rifampicine

- Si possible RIFADINE + FUCIDINE :

- Sinon BACTRIM

- Sinon bithérapie utilisant la DALACINE

- Sinon TARGOCID ou VANCOMYCINE

  •  Staphylocoque coagulase négatif

- Si sensible FUCIDINE + RIFADINE :

+ faire FUCIDINE + RIFADINE + VANCOMYCINE 1 mois

+ puis FUCIDINE + RIFADINE (traitement habituel)

- Si FUCIDINE R RIFADINE R : BACTRIM

- Sinon TARGOCID ou VANCOMYCINE

 Ciment ATB avec VANCOMYCINE

 

  • Pseudomonas aeruginosas

- Si possible

+ FORTUM IV + CIFLOX PO + NEBCINE IV : 3 semaines

+ Puis FORTUM IV + CIFLOX PO : 3 semaines

+ Puis CIFLOX

+ Si CIFLOX R, faire tester la RIFADINE

- Sinon

+ TIENAM IV + CIFLOX PO + NEBCINE IV : 3 semaines

+ Puis TIENAM IV + CIFLOX PO : 6 semaines

+ Puis CIFLOX

+ Si CIFLOX R, faire tester la RIFADINE

- Sinon

+ COLIMYCINE IM

 Ciment ATB avec COLISTINE

 

  • Infections à entérobactéries

- CIFLOX PO

 Ciment ATB avec NEBCINE

 

  • Infections à Klebsiella, Enterobacter ou Serratia :

- TIENAM IV + CIFLOX PO : 1 mois puis CIFLOX PO

 Ciment ATB avec NEBCINE

 

  •  Infections à entérococcus

- CLAMOXYL

- Si rechutes fréquentes : CLAMOXYL per os 2 g/j à vie

 Ciment ATB avec VANCOMYCINE

 

MODALITES DE SUIVI

Une consultation doit être programmée:

  • à 6 semaines pour évaluation du traitement (échec / succès)
  • puis tous les mois :

- clinique (pour les effets indésirables)

- NFS + VS + PCR (pour les effets indésirables)

  • et évaluation à la fin du traitement

 

Suivi post-traitement (après l’arrêt)

  • à 3 mois
  • à 6 mois
  • puis deux fois par an pendant 5 ans.

 

ÉCHEC - SUCCÈS

SUCCÈS:

Conduite à tenir: finir le protocole, L’évaluation se fait à la consultation : N°1 à 6 semaines

1. Fermeture de la fistule à 6 semaines

2. Normalisation VS

3. Diminution de la douleur

4. Consolidation radiologique

 

Éléments devant être obtenus 1 et 3

Éléments dont l’évolution doit être bonne 2 et 4

 

ÉCHEC:

Conduite à tenir: STOP traitement et évaluation de l’échec.

  • Si 1 n’est pas obtenu à 6 semaines
  • Ou si 2 n’a pas évolué
  • Ou 3 et 4 non obtenus

 

DOCUMENTATION SUR L’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE A 6 SEMAINES

 

SCANNER A LA RECHERCHE DE SEQUESTRE, DE PSEUDARTHROSE, DE COLLECTION OU D’OSTÉITE (PR CHAMPSAUR)

 

PRÉLÈVEMENTS

 

FISTULE

3 prélèvements de compresses avec

  • isolement
  • identification
  • antibiogramme
  • activité antibiotique

 

URINES POUR ACTIVITÉ ANTIBIOTIQUE ANALYSE DE L’ÉCHEC 

PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUEACTIVITÉ ANTIBIOTIQUE PRÉLÈVEMENTACTIVITÉ ANTIBIOTIQUE URINESHYPOTHESESCONDUITE A TENIR
Même germe - - Mauvaise compliance  
Même germe - + Problème de Diffusion Vérifier posologie
Même germe Même sensibilité aux antibiotiques + + Inoculum important Nettoyage chirurgical ?
Autre germe ou même Germe avec sensibilité Différente + + Nouvelle bactérie ou Sélection de mutants Modification antibiotique
Absence de germe + + Bactérie pousse lente ou inhibition par activité antibiotique Fenêtre thérapeutique puis Nouveau prélèvement

 

POSOLOGIE

NOMDCIVOIEPOSOLOGIE
BACTRIM Cotrimoxazole PO 6 cp par jour
CIFLOX Ciprofloxacine PO IV 1,5 g/j ( 750 x 2 ou 500 x 3) 200 mg x 3
COLIMYCINE Colistine IM/IV 50 000 UI/Kg/j en 2 ou 3 fois
CLAMOXYL Amoxicilline PO 6 g/j maxi
DALACINE Clindamycine PO 1,75 à 2 g/j
FLAGYL Metronidazole PO 1 g/j
FORTUM Ceftazidime IM/IV 3 g/j en 2 fois
FOSFOCINE Fosfomycine IV 8 - 12 g/j
FUCIDINE Acide fusidique PO 6 cp/j pendant 5 jours puis 4 cp/j
NEBCINE Tobramycine IV 3 mg/kg/j en 2 fois
OFLOCET Ofloxacine PO 600 mg/j (3 cp)
ORBENINE Cloxacilline IV Adulte : 12 g/j en 4 fois, Enfant : 200 mg/kg/j
RIFADINE Rifampicine PO 900 mg/j (3 gel)
ROCEPHINE Ceftriaxone IM/IV 2 gr/j
TARGOCID Teicoplanine IM 1X800 mg/j
TICARPEN Ticarcilline IV 5 g x 3/j
TIENAM Imipenem IV 2 g/j en 2 fois
VANCOCINE Vancomycine IV 30 mg/kg/j (2 g en 2 fois)

 

Composition des ciments antibiotiques :
PALACOS : 40 g pour : 

  • VANCOMICINE 2 g (poudre) 
  • ou NEBCINE 1 g (poudre) 
  • ou FORTUM 2 g (poudre) 
  • ou COLISTINE 2 g (poudre) 


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